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横浜駅徒歩4分の形成外科・皮膚科、横浜西口スカイクリニックです。

ご予約・お問い合わせはTEL 045-326-2777

〒220-0005 横浜市西区南幸2-7-9藤本ビル2F


20歳未満の方が自費診療を受ける際は、
親権者(法定代理人)様の同意が必要になります。
次の@またはAの方法で受診してください。

  @ 親権者様とご一緒に来院

  A 親権者同意書を持参
         (下記をプリントアウトまたは同様の書類を作成してください)



【親権者同意書】

(親権者)は申込者が横浜西口スカイクリニックにおいて、

下記の処置または治療を受けることに同意します。

処置または治療名
(例:ピアス、ニキビ治療など)



                                ――――――――――――――――――――――――――――――――――

 

申込者(治療を受けるご本人)氏名:                 

生年月日:   西暦    年  月  日 (満  歳)     

住所 :                                 

連絡先電話番号:                         

 

親権者(法定代理人)氏名:                  (印)
                                                                                             ※必ずご捺印ください

生年月日:   西暦    年  月  日 (満  歳)     

住所:                              

連絡先電話番号:                         


親権者同意書作成日:  西暦    年  月  日        



   

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